Pandemias: como os Estados se comportaram no passado?

Agora que você se familiarizou com o conceito de pandemia aqui, o passo seguinte é compreender as suas consequências práticas em termos de ação governamental e organização social: o objetivo de uma declaração de estado pandêmico não é criar o caos, mas reverberar um alarme em todo o mundo que visa preparar os governos para agir e proteger as suas populações. Veja como isso pode ser feito.

Como a sociedade se organiza e como os Estados respondem durante uma pandemia?

Agora que você se familiarizou com o conceito de pandemia, o passo seguinte é compreender as suas consequências práticas em termos de ação governamental e organização social: o objetivo de uma declaração de estado pandêmico não é criar o caos, mas reverberar um alarme em todo o mundo que visa preparar os governos para agir e proteger as suas populações. Veja como isso pode ser feito.

A declaração de uma pandemia pode beneficiar as populações?

O principal desejo das pessoas durante uma pandemia é a segurança própria e de seus próximos, e os Estados são cobrados para colaborarem neste objetivo – tanto pelos organismos internacionais quanto pelos cidadãos. Normalmente, as primeiras atitudes de proteção contra qualquer contaminação são tomadas pelas pessoas, depois que se deparam com informações divulgadas por jornalistas e profissionais de saúde. Elas passam a usar máscaras ou higienizar suas mãos, por exemplo. Essas são as estratégias individuais.

Elas são eficientes, mas não suficientes; pois pessoas que não são trabalhadores da saúde são as que menos seguem os protocolos de segurança, aumentando a insegurança. Então, são necessários esforços complementares no processo, e por isso os governos sentem a pressão para se organizarem e combinarem medidas coordenadas próprias com as estratégias individuais dos cidadãos.

Quando é declarada uma pandemia, os esforços complementares aumentam a eficácia na desaceleração do ritmo de contaminações. Podem ser medidas de governo que incluam tanto as de caráter farmacêutico (fornecimento de agentes antivirais, vacinas e mobilizações de agentes de saúde pública) como as sociais ou não-farmacêuticas (organização de quarentenas, imposição de restrições de viagem e distanciamento social).

Para ilustrar a combinação entre estratégias individuais e governamentais no combate às pandemias, trarei três exemplos do passado. Veremos quais esforços foram exigidos dos povos e como a comunidade internacional foi capaz de reagir, e se foi de forma exitosa ou não. Estes exemplos diferem quanto à distância do ano atual (2020) e ao grau de organização dos países na hora de tomar atitudes. As pandemias selecionadas são o vírus HIV, a gripe espanhola e a gripe H1N1.

Estudos de caso: reações às pandemias desde o século XX

Então, como poderíamos utilizar um estudo de caso para compreender as implicações de uma doença intercontinental? Os estudos de caso são uma metodologia de investigação interdisciplinar e a sua utilização engloba as ciências humanas, as ciências biológicas e médicas e também a engenharia e a matemática. A finalidade é desenvolver uma análise aplicando um conceito teórico (como a pandemia, vista na Parte I) num contexto ou situação concreta que exija intervenção (como veremos agora na Parte II) e que já tenha acontecido e chegado a uma conclusão e suas repercussões (como veremos na Parte III). Vamos começar com a nossa breve análise?

A gripe espanhola (1918-1920)

Resumo: No final da Primeira Guerra Mundial, um terço da população do planeta (500 milhões) foi infectada com uma gripe altamente mortal. Devido ao cenário de conflito durante a propagação da doença, os países afetados ocultaram suas estatísticas sanitárias da comunidade internacional. Mas por não fazer parte da guerra, a Espanha não possuía censura ativa e expôs ao mundo os perigos da doença, revelando um número alarmante de contaminações e emprestando seu próprio nome à gripe.

Um dos desastres naturais mais mortais da história humana, a gripe espanhola influenciou as práticas culturais e as normas governamentais de combate às doenças infecciosas durante os anos seguintes, e todos os esforços empregados durante seu surto foram documentados e posteriormente utilizados pela OMS na definição de sua conduta.

Quando a gripe espanhola se disseminou pelos continentes, os Estados precisaram dar respostas rápidas nos seus vários níveis de atuação: municipal, provincial (ou estadual) e nacional. Diferentemente do contexto medieval onde a Peste Negra, no início do século XX já existiam tecnologias que permitiam a comunicação rápida entre os continentes. A construção do primeiro cabo de telégrafo em 1857 conectou a imprensa global e permitiu fáceis processos de alerta durante o controle da epidemia.

Como foi a reação? Cada país respondeu aos eventos da sua própria maneira, buscando impedir a propagação da doença. Alguns – como a própria Espanha – não agiram de forma eficiente. Muitos vilarejos em toda a nação ibérica não possuíam assistência médica, e uma alta mortalidade de médicos e enfermeiros dificultou a substituição de profissionais adequados.

Outros, como a África do Sul (envolvida na guerra), montaram hospitais temporários em instituições públicas como escolas e quarteis militares,  convocando voluntários para auxiliar no cuidado de pacientes e acompanhar o desenvolvimento de sintomas em pessoas sem condições de pagar algum tratamento. As autoridades sul-africanas solicitavam aos cidadãos que informassem suas prefeituras de todos os casos de doentes e mortos em suas comunidades.

Os esforços das sociedades afetadas foram amplamente documentados quando a pandemia se encerrou, e mais tarde serviram para influenciar as respostas dadas a outras crises como essa. Muitas das práticas da Organização Mundial da Saúde foram inspiradas nos recursos mobilizados pelos países com maior sucesso no controle da gripe espanhola.

Quer saber mais sobre a gripe espanhola? Acesse aqui nosso conteúdo.

A pandemia de HIV/AIDS (2003-2015)

Resumo: O HIV foi inicialmente detectado em casos isolados na África central, ao final da década de 1970. Não demorou para que chegasse ao continente americano, transmitindo-se de forma rápida através do Haiti e dos Estados Unidos. No ano de 2003, a AIDS foi declarada como pandemia pela OMS, atingindo um pico de infecções entre 2012 e 2015. Desde que foi descoberto, 75 milhões de pessoas foram infectadas com o vírus HIV e cerca de 32 milhões morreram de complicações. No final de 2018, entre 32 e 44 milhões de pessoas estavam vivendo com o HIV em todo o planeta.

O maior pânico na história da AIDS ocorreu durante as décadas de 1980 e 1990. Este temor foi influenciado pelo trauma das pessoas ao observar a dificuldade dos infectados em manter uma boa qualidade de vida naquela época, somada aos altos custos financeiro e físico do tratamento. Os primeiros anos da pandemia do século XXI, colocaram à prova a capacidade dos governos nacionais e órgãos internacionais no controle do vírus e das suas diversas formas de transmissão.

Como foi a reação? Graças à mobilização de alguns países, profissionais de saúde e movimentos de pessoas portadoras do vírus, foram construídos muitos documentos técnicos, protocolos, tratados e iniciativas internacionais voltadas ao combater à pandemia do HIV, todos com forte atuação da Organização Mundial da Saúde. Os resultados destes esforços são uma série de práticas que são utilizadas hoje em dia como referência na saúde pública para o controle da disseminação do vírus. Elas também protegem as populações pois são guiadas pela ideia do bem comum maximizado.

O que os Estados que atualmente lideram o combate à transmissão e têm sucesso no controle de suas epidemias locais possuem em comum é o cumprimento de algumas orientações fornecidas pela OMS. O Brasil segue muitos princípios através da sua vasta legislação de políticas públicas de controle do HIV, como:

• Fornecer informação e educação sobre o HIV;
• Fazer testes e aconselhamento voluntários e confidenciais sobre o HIV;
• Promover do uso do preservativo;
• Tratar infecções sexualmente transmissíveis;
• Fornecer tratamento antirretroviral e cuidados paliativos para pessoas com SIDA;
• Reforçar das leis para combater a estigmatização e a discriminação contra as pessoas que vivem com HIV/AIDS;
• Financiar pesquisas dedicadas a melhorar o tratamento, a assistência e a qualidade de vida dos portadores de HIV/AIDS.

A epidemia de gripe H1N1 (2009)

Resumo: Em 18 de março de 2009, o governo do México anunciou um aumento inesperado de doentes cujos sintomas se assemelhavam à influenza, totalizando 854 casos de pneumonia na capital, sendo 59 mortes. Descobriu-se que esta doença foi causada por um vírus que se propagara nas populações de porcos durante décadas, mas que pela primeira vez a sua transmissão aos seres humanos estava sendo observada.

Foi a primeira grande ameaça de doenças transmissíveis no milênio, e resultou na primeira declaração de emergência de saúde pública de interesse internacional (ESPII) da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Como foi a reação? O status de pandemia foi concedido instantaneamente. Em poucas semanas a gripe tornou-se uma preocupação e foi imediatamente iniciada a vigilância internacional, coordenada pela OMS. Foram implementados planos nacionais de pandemia de gripe e acordos previamente preparados por membros da OMS para situações pandêmicas foram assinados. Entidades dos setores público e privado ofereceram respostas bem coordenadas e diretas, como a ativação de contratos dormentes (previamente redigidos, mas não efetivados) entre governos e empresas de vacinas.

Em consequência, o fornecimento de imunização foi garantido para desacelerar o ritmo da contaminação. Um fator importante no contexto do H1N1 foi que o tratamento da gripe já era conhecido, e os medicamentos necessários para tratar a enfermidade eram encontrados em vários sistemas de saúde do planeta.

No Brasil, os primeiros casos de H1N1 aconteceram dois meses depois (maio), no Sul e no Sudeste. Durante a epidemia, o governo brasileiro criou uma barreira sanitária em todos os aeroportos e monitorou ativamente as suspeitas e os casos confirmados. Para remediar a situação, o Ministério da Saúde criou um Comitê de Gerenciamento de Crise para Influenza, contendo representantes da vigilância sanitária. Um alerta de emergência foi emitido para todos os serviços de saúde, o país ampliou a cobertura da vacinação e reforçou a imunização dos brasileiros através de pesados investimentos.

Houve respostas ineficientes? Em muitos países, as declarações de estado de emergência autorizaram medidas que nem sempre foram bem aplicadas ou orientadas. Foram detectados sistemas de vigilância sanitária inadequados ou inexistentes, a falta de acesso a serviços médicos pré-existentes, a escassez de profissionais da saúde, a falta de tratamento e de suprimentos médicos e sistemas de distribuição de vacinas mal concebidos, dificultando os esforços para impedir a propagação global da gripe suína. A apatia do público em alguns países também foi culpada.

Embora alguns governos tenham empreendido esforços articulados de acordo com o que foi recomendado, outros foram um pouco longe demais na implementação de ações. Países como Cuba e China colocaram seus habitantes fora das zonas de afeto em quarentena, contra o recomendado.

Tunísia, Argentina, Peru, Equador e Cuba proibiram embarques e desembarques internacionais, apesar de a OMS ter-se declarado contra restrições deste tipo. Já outras nações adotaram medidas econômicas contra o comércio internacional, através do abate de grandes quantidades de animais ou da proibição de importação de carne de porco (como Rússia e o Egito).

O controle epidêmico desde 2009 e a vigilância sanitária internacional

Agora que já nos debruçamos sobre três estudos de caso, vamos focar um pouco mais na pandemia de H1N1 e analisar parte de seus impactos na forma como a sociedade internacional se organiza para manejar grandes populações durante uma crise de saúde pública. O H1N1 pode ser considerado um “divisor de páginas” que introduziu formas contemporâneas de contenção da propagação de doenças e intensificou o debate científico e político sobre o assunto. Esta parte que se segue será focada no entendimento das suas repercussões desde então.

O legado de epidemias anteriores e preocupações atuais

Por ser sido a última grande pandemia de mobilização global, a gripe H1N1 serviu de alarme sobre como as doenças se comportam num mundo contemporâneo, no qual pessoas e bens estão ligados e circulam livremente pelo globo. Tornamo-nos mais conscientes dos perigos do contágio generalizado, e muitos Estados começaram a desenhar esforços com o objetivo de conter possíveis surtos futuros.

A literatura científica analisou algumas práticas, o que permitiu um horizonte para futuras situações. Ficou clara a necessidade de definir agendas de imunização e o debate a respeito da universalização da vacina passou a receber a devida atenção política. Na União Europeia, por exemplo, implementou-se metas de cobertura de vacinação baseando-se no entendimento da literatura científica e da OMS sobre os grupos de risco.

Na China, as intervenções não-farmacêuticas no nível local (vilas, famílias, bairros) recomendadas pela OMS foram capazes de impedir a contaminação entre membros da mesma família. Lá, a doença demorou seis meses para chegar. Graças à quarentena imposta, a propagação da doença foi adiada em seis meses.

No Brasil, o principal resultado da rápida resposta governamental e das ações de conscientização foi a adoção de práticas culturais pró-saúde: divulgou-se o método adequado de higienização das mãos, levou-se segurança às famílias com as campanhas de vacinação e tornou-se comum o uso do álcool em gel.

Atualmente, muitos países não declaram um estado de emergência como é recomendado pela OMS, mas confiam na implementação de planos nacionais ou regionais de pandemia, no uso de suas próprias leis e políticas de saúde pública, e na orientação da OMS e dos países vizinhos.

Entretanto, se um país é membro da OMS, ele é obrigado a notificar a organização dentro de vinte e quatro horas após identificar evidências de um evento extraordinário que (1) “constitua um risco de saúde pública para outros Estados através da propagação internacional da doença”; e (2) “exija potencialmente uma resposta internacional coordenada (…)”.

Cresce cada vez mais a preocupação se agentes de saúde pública estão introduzindo normas de direitos humanos nas legislações de resposta a crises globais de saúde, após medidas severas registradas em outros casos de pandemias.

No atual estado da pandemia global do COVID-19, países afetados e não-afetados estão a adotar medidas para prevenir a contaminação em grande escala e minimizar os efeitos do crescente número de casos nos sistemas de saúde nacionais. Eles podem adotar declarações de estado de emergência ou calamidade pública para reduzir a burocracia no processo de chancelar medidas legais e financeiras e agilizar a organização dos esforços de proteção.

Principais aprendizados

Inicialmente, o significado de uma pandemia pode parecer incompreensível ou apenas uma oficialidade. Entretanto, dando a devida atenção a situações passadas suportadas pelos Estados e medidas adotadas por estes, é perceptível que a pandemia é um importante constructo que orienta as sociedades na tentativa de evitar prejuízos à saúde pública em eventos de crise global.

Como estamos diante de um evento pandêmico em curso, cujo desenvolvimento possui vaivéns políticos, não entrei nos detalhes específicos de todas as medidas em vigor no Brasil e no Mundo. Mas ao trazer esta lista, espero ter demonstrado exemplos de práticas emergenciais que, num estágio de propagação global, agem na diminuição do grau e da velocidade das infecções pandêmicas. São freios de contágio tomados pela população que foram impostos ou sugeridos pelos governantes durante grandes crises globais.

Em suma, não há uma forma única de se combater uma pandemia. Para conter um cenário como esse é adotada uma combinação de esforços de graus e contextos locais diferentes, de acordo com a disponibilidade de recursos e o nível de organização social de um Estado. Não há somente uma resposta sobre como se combatem epidemias, ou como o fim delas pode ser atingido.

Tampouco se trata de uma discussão sobre o método mais eficiente ou teoricamente mais aplicável, mas sim quais os desafios enfrentados pela governança, pela vigilância epidemiológica e pela cooperação internacional.

Notícias

Nsikan Akpan: America’s HIV outbreak started in this city, 10 years before anyone noticed. PBS  – Associated Press: Cuban Civil Defense Teams Keep Swine Flu At Bay. CBS News – Associated Press: Egypt Orders Slaughter of All Pigs over Swine Flu: No Cases Reported in the Country. Reuters – Peter Baker: U.S. to Suspend Most Travel From Europe as World Scrambles to Fight Pandemic. The New York Times – Andrew Browne: China Forces Dozens of Mexican Travelers into Quarantine. The Wall Street Journal – COVID-19 CORONAVIRUS OUTBREAK: Confirmed Cases and Deaths by Country, Territory, or Conveyance. Worldometer – Maggie Fox: New Study Shows HIV Epidemic Started Spreading in New York in 1970. NBC News – G1 SP:  São Paulo cancela todos os eventos com mais de 500 pessoas por tempo indeterminado após casos de coronavírus. G1 – Cesar Gaglioni: O que as redes sociais fazem para coibir fake news em meio à pandemia. Nexo Jornal – Smita Hashim: 8 tips for getting it done when working from home. The Official Google Blog – HISTORY.COM EDITORS. Spanish Flu: Symptoms, How it Began & Ended. History – Georgia Hitch: Coronavirus travel ban for Italy, Iran, China and South Korea extended amid global pandemic. Australian Broadcasting Company (ABC) – Andrew Jacobs &  Mark Lacey: Even as Fears of Flu Ebb, Mexicans Feel Stigma. The New York Times – Jonathan Lynn: Swine Flu Alert Prompts Pork Import Bans. Reuters – Laura Mae Martin: Make “work from home” work for you. The Official Google Blog – Stephani Nebehay: WHO says it no longer uses ‘pandemic‘ category, but virus still emergency. Reuters – BBC News: Coronavirus: What measures are countries taking to stop it? – Reuters: Tunisia cancels haj pilgrimage due to swine flu – Marcelo Ribeiro: Câmara aprova projeto que reconhece estado de calamidade pública. Valor Econômico – Caio Sartori: Witzel anuncia suspensão de aulas, eventos e visitas a presos para conter coronavírus. Estado de São Paulo

Pesquisas científicas

Chen-Yi Chu; Cheng-Yi Li; Hui Zhang, et al: Quarantine methods and prevention of secondary outbreak of pandemic (H1N1) 2009 – Ligia Maria Cantarino da Costa; Edgar Merchan-Hamann: Pandemias de influenza e a estrutura sanitária brasileira: breve histórico e caracterização dos cenários – James G. Hodge Jr: Global Legal Triage in Response to the 2009 H1N1 Outbreak  – Vernon J. Lee; David C. Lye; Annelies Wilder-Smith: Combination strategies for pandemic influenza response-a systematic review of mathematical modeling studies – Jolita Mereckiene, et al: Seasonal influenza immunisation in Europe. Overview of recommendations and vaccination coverage for three seasons: pre-pandemic (2008/09), pandemic (2009/10) and post-pandemic (2010/11) – Surinder Pada; Paul Tambyah: Overview/reflections on the 2009 H1N1 pandemic – Howard Phillips: The local state and public health reform in South Africa: Bloemfontein and the consequences of the Spanish ‘flu epidemic of 1918 – Max Roser; Hannah Ritchie: HIV/AIDS. Number of new infections each year – Holly Seale; Julie Leask; Kieren Po, et al: “Will they just pack up and leave?” – attitudes and intended behaviour of hospital health care workers during an influenza pandemic –  Antoni Trilla; Guillem Trilla; Carolyn Daer: The 1918 “Spanish flu” in Spain

Documentos oficiais de instituições e governos

Comissão Europeia: Proposal for a council recommendation on seasonal influenza vaccination – UNODC e Iniciativa Global da ONU contra o tráfico de pessoas:  toolkit to combat trafficking in persons: Responses to the vulnerability to HIV/AIDS of victims of trafficking in persons – Ministério da Saúde: 10 anos do surto global de H1N1 – OMS: Working with the regions: Regional offices – OMS: Swine infuenza: Statement by WHO Director-General, Dr Margaret Chan – OMS: Influenza-like Illness in the United States and Mexico – OMS, et al: Transcript of virtual press conference with Gregory Hartl, spokesperson for pandemic (H1N1) 2009, and Dr Keiji Fukuda, Special Adviser to the Director-General on Pandemic Influenza – OMS: Global Health Observatory (GHO) data: HIV/AIDS – Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS): A gripe sazonal: porque deve ser vacinado

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