STJ: plano de saúde deve cobrir bomba de insulina para paciente com diabetes

Por unanimidade, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta terça-feira (12/11) que as operadores de planos de saúde devem cobrir o fornecimento de bomba de insulina aos beneficiários diagnosticados com diabetes tipo 1, quando devidamente for comprovada a necessidade do equipamento. A decisão se deu em REsp 2.130.518, no qual o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, foi seguido de forma unânime pelos demais ministros.

Segundo a relatora, a análise quanto à obrigatoriedade do fornecimento da bomba de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), deve observar os parâmetros estabelecidos pela 2ª Seção do STJ no julgamento dos EREsps 1.886.929 e 1.889.704. Ou, ainda, os parâmetros trazidos pela Lei 14.454/2022, a qual incluiu o parágrafo 13 no art. 10° da Lei 9.656/1998, seguindo também a orientação da 2ª Seção no julgamento do REsp 2.038.333.

“O sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1″, afirmou Andrighi.

Além disso, a ministra comentou em seu voto que, especialmente após 2018, vários estudos científicos passaram a demonstrar os benefícios clínicos da utilização da bomba de insulina para pacientes com diabetes: melhora do controle da glicemia, diminuição da necessidade de injeções e redução de casos de internação em razão da doença, entre outros.

Como exemplo, menciona as notas técnicas emitidas e divulgadas recentemente pelo NatJus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que segundo ela confirmam a existência de evidências científicas e com manifestação favorável ao fornecimento específico do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos.

No caso em análise, o plano de saúde sustentou que o fato de o médico indicar o tratamento com a bomba como o mais adequado não atribui ao produto certeza científica suficiente para tornar a cobertura compulsória. Além disso, alega que a Lei 14.454/2022 não afastou as previsões normativas que excluem da cobertura remédios de uso domiciliar e órteses que não sejam ligadas a ato cirúrgico.

Em seu voto, Andrighi reconheceu que, conforme alegado pelo plano de saúde, a Lei 9.656/1998 não obriga as operadoras a custearem medicamentos para tratamento domiciliar e órteses não relacionadas a intervenções cirúrgicas.

Contudo, a ministra reiterou que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) registra as bombas de insulina como “produtos para a saúde”, classificação esta que não se confunde com a dos medicamentos, segundo a RDC 751/2022. Assim, apontou que a agência reguladora também não classifica a bomba de insulina entre as órteses, definidas como um material permanente ou transitório que auxilia as funções de partes do corpo humano.

Por isso, o colegiado observou que, além de o sistema de infusão contínua de insulina ter comprovação de eficácia médica, não há autorização legal expressa para que as operadoras excluam essa cobertura de seus planos.

Com a decisão — que muda o entendimento da 3ª Turma sobre o tema —, o colegiado manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que condenou uma operadora a cobrir o tratamento domiciliar com sistema de infusão contínua de insulina para um adolescente diagnosticado com diabetes tipo 1.