Transmissão controlada e retomada gradual são determinantes na reabertura das escolas

Ainda que sejam muitas as divergências sobre como e quando reabrir as escolas em todo o País, há dois pontos em que sanitaristas concordam: é preciso que a transmissão do novo coronavírus esteja controlada no local e que a reabertura seja gradual e monitorada. Devido às dimensões continentais do Brasil, cidades e estados enfrentam diferentes momentos da crise sanitária e, por isso, a decisão deve ser tomada pelos gestores locais: prefeitos e governadores.

Não há consenso no meio científico sobre o papel das crianças na transmissão do novo coronavírus, ainda que se saiba que os quadros graves são mais comuns em adultos. Algumas limitações nas medidas chamadas “não farmacológicas”, como uso de máscara e distanciamento social nas faixas etárias mais baixas, por sua vez, mostram que crianças pequenas são potencialmente transmissores relevantes. 

“Dá para reduzir, mas é muito difícil garantir que eles não vão ter contato. É certeza de que vão ter casos, a não ser que a epidemia esteja muito bem controlada e vigiada. Tem de ter essa estrutura de contenção para os casos não se alastrarem”, afirma a infectologista Angela Freitas, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo).

De acordo com a médica, as vigilâncias epidemiológicas do município e do estado têm de estar bem alinhadas para esses dados não se perderem e, quando se perceber, o número de casos e mortes já ter subido muito novamente. “A gente não pode partir do pressuposto de que, se já colapsou, não vai ter mais problema”, diz, em referência a locais que chamaram atenção pelo esgotamento do SUS (sistema de saúde), como Manaus.

Primeiro estado a colapsar, o Amazonas também foi o primeiro a retomar o ensino presencial. Em 6 de julho, cerca de 200 escolas privadas retornaram as atividades. Em 10 de agosto, 124 escolas estaduais de Ensino Médio voltaram.

Na avaliação de Freitas, ainda é cedo para saber se a experiência amazonense deu certo. Ela também lembra especificidades da epidemia no estado. “Na curva de mortalidade, vai demorar mais para a gente ver o impacto, ainda mais num lugar onde a doença já foi introduzida e muita gente já tem imunidade. Você vai ter bolsões de pessoas que já se infectaram e talvez demore um pouco mais para o vírus voltar a circular e alcançar esses bolsões de pessoas que não se infectaram. Tem de ter uma grande testagem da população com teste realmente bons”, afirma.

A análise epidemiológica local e a organização do ambiente escolar são os dois principais eixos do “Manual sobre biossegurança para reabertura de escolas no contexto da Covid-19”, elaborado pela Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz).

O documento orienta como devem ser analisados indicadores de casos e de óbitos, taxa de transmissão do vírus, taxa de ocupação de leitos, capacidade de testagem e de rastreamento de contatos, por exemplo. Para tomada de decisões, é preciso também considerar que há um atraso dos dados. O registro oficial de morte, por exemplo, pode ocorrer até 30 dias após o falecimento.

Por esse motivo e pelo ciclo de transmissão do vírus, é determinante que a retomada seja feita aos poucos. No primeiro momento, pessoas com comorbidades devem ficar em casa. O manual também orienta uma volta escalonada por idade. “Essa abertura tem de ser organizada, escalonada. Não posso abrir para todo mundo ao mesmo tempo, como fez Israel, que fez errado. Abriu todo mundo junto e aumentou a epidemia”, aponta o epidemiologista e professor do Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (UFC), Luciano Pamplona.

Tem de ter essa estrutura de contenção para os casos não alastraremAngela Freitas, infectologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Assim como Israel, outro exemplo internacional que deu errado foi na África do Sul, que também retomou as aulas em um momento em que a circulação do vírus estava fora de controle. “Na África do Sul não tem estudo científico, mas tem reportagens. A gente vê que tiveram vários surtos em escolas e você não consegue saber a fonte. Para fazer esse estudo de fonte, teria de analisar a biologia molecular do vírus e conseguir fazer toda a investigação de quem transmitiu para quem. Praticamente nenhum estudo fez isso”, afirma Angela Freitas.

A infectologista lembra que ainda existem muitas incertezas e que nos “lugares onde mais reabriram as escolas, a epidemia estava melhor controlada”. ” Os estudos não são conclusivos. As crianças saíram muito cedo da rede de contatos para a gente ter segurança de afirmar alguma coisa. A transmissibilidade ainda é uma grande incógnita. A gente acredita que seja menor, mas não sabe o quanto e se é menor, se é suficiente para não ter um impacto importante na retomada do número de casos e de óbitos na região, se as escolas reabrirem”, afirma.

Quanto ao impacto na transmissão, a médica também explica que é diferente a criança estar em atividades sociais esporádicas fora de casa e, de fato, voltar à escola. “Se está na rua jogando bola, vai ter contato com crianças do quarteirão. São as mesmas crianças que ela deve ter contato desde o início da epidemia. Muda a rede de contatos quando vai para escola”, afirma. Além disso, o ambiente fechado favorece a proliferação de vírus respiratórios.

Como saber se a epidemia está controlada?

Um indicador determinante para saber se uma epidemia está controlada é a taxa de transmissão estar abaixo de 1 por pelo menos duas semanas, de acordo com nota técnica da Fiocruz. Se estiver em 0,98, por exemplo, significa que 100 pessoas contaminadas contagiam outras 98. O número varia de acordo com a região, mas nacionalmente está em 1, atualmente.

Também é recomendada a diminuição de pelo menos 50% da taxa durante um período de três semanas, a partir do último valor máximo, e diminuição constante na incidência observada de casos confirmados e prováveis. A nota também indica que menos de 5% das amostras analisadas sejam positivas para covid por pelo duas semanas, desde que a vigilância de casos suspeitos seja abrangente, e que pelo menos 80% dos casos pertençam a listas de contatos.

As duas últimas orientações esbarram em duas grandes falhas do enfrentamento à pandemia no Brasil: garantir a testagem ampla e o rastreamento de contatos. Embora o indicador varie dentro do país, em nível nacional, a taxa de testes moleculares (RT-PCR) positivos é de 36,4% nos laboratórios públicos e de 31,2% nos particulares, de acordo com o Ministério da Saúde. Esse tipo de exame identifica o vírus no momento em que o paciente está contaminado.

Equalizar os diversos fatores sanitários para a volta às aulas é um desafio. Por outro lado, a retomada das atividades presenciais é importante devido à sociabilidade e à saúde mental das crianças e adolescentes, além das limitações de acesso à internet no Brasil e outras questões sociais e econômicas. A realidade dos pais também pesa. Com a volta ao trabalho presencial, aumenta a pressão para a retomada das aulas. Em cidades em diferentes regiões do Brasil, também há evidências de crescimento de creches clandestinas.

No entendimento de Freitas, enquanto a epidemia não está controlada, poderia haver uma articulação do poder público para priorizar grupos socialmente mais vulneráveis. “Crianças que conseguem ter ensino adequado em casa, ficam em casa para não ter uma rede de contato muito grande nesse ambiente. Crianças em vulnerabilidade, mais expostas à violência, que não estão conseguindo acompanhar a parte pedagógica e que não têm acesso à internet deveriam ser priorizadas para o retorno e não precisariam aguardar estar tudo controlado”, diz.

Essa solução dependeria de uma articulação entre as redes de saúde, educação e de assistência social tanto dos municípios quanto dos estados. Para o epidemiologista Luciano Pamplona, é papel da comunidade escolar cobrar as prefeituras para melhorar as condições sanitárias das escolas para viabilizar essa retomada.

Que estados podem voltar às aulas?

Na avaliação do professor da Universidade Federal do Ceará (UFC), é possível uma reabertura com segurança no estado devido à situação atual da transmissão. Ele também acredita que Pernambuco e Pará podem ser os próximos a reabrir. O sanitarista alerta, contudo, que a decisão deve ser municipal. “Tem que haver uma situação epidemiológica sustentável. Não dá para abrir quando começa a diminuir [os casos e mortes]. Tem de esperar para ver se é estável”, afirma. “A maior parte do Brasil hoje não tem condição de abrir escola ainda”, completa.

O fechamento de mil leitos para covid-19 no Ceará, assim como redução por 15 semanas consecutiva em Fortaleza de casos novos são evidências do controle regional da epidemia, de acordo com Pamplona. O epidemiologista também citou inquérito feito há 3 semanas na capital que mostrou que 1% da população estava infectada no momento. “Esse cenário é favorável para que a gente pense na abertura das escolas”, afirmou.

O governador Camilo Santana (PT), prometeu que o uso de máscara será obrigatório e que os pais poderão optar pelo ensino virtual tanto na rede particular quanto na pública até dezembro. O governo estadual deve apresentar um plano de volta às aulas nos próximos dias.

Para Pamplona, a inauguração da Unidade de Apoio ao Diagnóstico da Covid-19 no Ceará nesta semana é mais um fator positivo. O centro ligado à Fiocruz  poderá processar 10 mil testes RT-PCR por dia. A unidade também atenderá outros estados da região. Hoje, a capacidade diária do laboratório público do Ceará é de 2,5 mil exames. Ele também aponta que a rastreabilidade é mais fácil no ambiente escolar.

Por que não esperar a vacina?

O grupo de pessoas mais contrário à retomada presencial das aulas defende que ela só ocorra após a vacinação da população. Esse processo é incerto e irá demorar. Ainda que estejam em curso esforços internacionais para produzir um imunizante seguro e eficaz, nenhum teste clínico de fase 3 foi concluído. Essa etapa é essencial para liberar o registro da vacina.

Além do avanço científico, o caminho até os postos de saúde inclui ajustes na capacidade de produção e distribuição, definição de grupos prioritários e debates sobre direitos de propriedade intelectual. O processo de imunização coletiva também demora alguns meses após as primeiras doses estarem prontas. 

O epidemiologista Luciano Pamplona lembra também que crianças devem ser as últimas a ter acesso ao imunizante, se ou quando ele existir. Os testes clínicos em curso no Brasil não incluem menores de 18 anos. “O vírus vai continuar entre nós. Não estou falando de uma doença que eu posso esperar 3 meses e vai acabar. Não há possibilidade de uma vacina nos próximos meses ou anos para a população toda. O dia que tiver uma vacina, a população infantil não vai ser prioritária”, afirma.

O vírus vai continuar entre nós. Não estou falando de uma doença que eu posso esperar 3 meses e vai acabar.Luciano Pamplona, epidemiologista

O manual de volta às aulas

A OMS (Organização Mundial da Saúde) estabeleceu alguns critérios que devem ser seguidos para governantes flexibilizarem o isolamento social. São eles:

1. Transmissão do vírus controlada; 
2. Sistemas de saúde com capacidade de detectar, testar, isolar e tratar todas as pessoas com coronavírus e os seus contatos mais próximos;
3. Controle de surtos em locais especiais, como instalações hospitalares;
4. Medidas preventivas de controle em ambientes de trabalho, escolas e outros locais que as pessoas precisam frequentar;
5. Manejo adequado de possíveis novos casos importados;
6. Comunidade informada e engajada com medidas de higiene e novas normas.
7. Reduzir a possibilidade de ocorrência de transmissão intensificada de SARS-CoV-2 em territórios e populações com maior vulnerabilidade social.

Esses parâmetros serviram de base para o manual elaborado pela Fiocruz. A publicação é dividida em dois eixos centrais: análise epidemiológica local e organização do ambiente escolar. “Planos de reabertura que não correspondam a um cenário epidemiológico de redução sustentada da transmissão da covid-19 e que não tenham a proteção aos trabalhadores e estudantes como aspecto central, exigirão das escolas esforços incompatíveis com a sua estrutura e a sua missão, podendo colocar em risco toda a comunidade escolar”, diz o documento.

Na análise epidemiológica devem ser respondidas as seguintes perguntas: 1) a covid-19 está controlada no território? 2) O sistema de saúde tem condições de responder ao aumento de casos? 3) O sistema de vigilância em saúde pode identificar a maioria dos casos e os seus contatos? 

Retomada gradual das aulas

Voltar às aulas não significa que todos alunos e funcionários irão retomar as atividades presenciais. A orientação dos sanitaristas é de que pessoas com comorbidades, por exemplo, continuem em casa. De modo geral, o ideal é um modelo híbrido, que alinhe o ensino online com o presencial. 

Também é preciso pensar em recortes por idade. O manual da Fiocruz propõe a divisão em 6 fases, sendo a primeira apenas de preparação, incluindo comunicação com a comunidade escolar. Ao longo do processo, duas frentes são fundamentais: adesão por parte dos alunos, pais, professores e funcionários às normas de biossegurança (medidas de limpeza, higiene, uso de máscaras e distanciamento físico, por exemplo) e monitoramento de sintomáticos.

Se houver um caso suspeito, todos os trabalhadores e os estudantes devem estar informados, e, se alguém apresentar sintoma, deve ficar em casa e entrar em contato a escola. Se for confirmado um caso, o estabelecimento deve contactar a vigilância epidemiológica e definir com a equipe de saúde, os métodos de rastreamento de contatos e a tomada de decisões como “suspensão de aulas em casos de excessiva transmissibilidade no ambiente escolar ou no território”, de acordo com o manual.

Em um cenário de redução de novos casos e de transmissão, a fase 2 seria o retorno planejado às atividades das séries finais e de cursos em fase de conclusão. Após 21 dias, se a epidemia estiver controlada, a escola pode seguir para fase 3, em que haveria a volta às aulas das demais séries e cursos em andamento.

Após 45 dias, com situação epidemiológica favorável, seria liberada a fase 4, que incluiria pessoas com maior risco de desenvolver quadros graves da doença. A fase seguinte permitiria atividades com público externo, sem aglomerações, e a fase final prevê promoção de eventos e planejamento de novos cursos.

De acordo com a infectologista Angela Freitas, a recomendação é de isolamento por 14 dias de todos colegas e professores que tiveram contato com um aluno que seja um caso confirmado.

“Se a pessoa foi confirmada com a doença, ela podia estar transmitindo 3 dias antes. Esse é o grande problema da covid. Todo mundo que teve contato 3 dias antes teria de ser avaliado para saber se ficou algum momento sem máscara, qual máscara estava usando, por quantas horas, se colocou a mão na máscara, se higienizava a mão, se algum colega chegou mais perto… como é muito difícil ter esse refinamento de avaliação, o ideal é que isole a sala inteira e o professor”, explica.

Quais as mudanças físicas necessárias na escola?

O manual da Fiocruz detalha uma série de medidas de preparação física da escola. As principais são:

1. Uso de guias, como marcação de fitas adesivas no piso, que evidenciem as necessidades de distanciamento físico;
2. Adaptar espaços mais amplos e arejados para serem usados como salas de aula;
3. Instalar dispensers com álcool em gel 70% ou outro produto, devidamente aprovado pela Anvisa, nas entradas, nas áreas de circulação e na frente das salas de aula;
4. Garantir o distanciamento físico de 1m a 2m entre estudantes nas salas de aula;
5. Organizar, preferencialmente, dupla entrada e saída no prédio escolar e escalonar horários de entrada e saída para trabalhadores e estudantes;
6. Na entrada da escola, realizar aferição da temperatura corporal, por meio de um termômetro digital infravermelho e aplicação de questionário sobre sinais e sintomas;
7. Interditar todos os bebedouros com acionamento manual;
8. Proibir o compartilhamento de copos;
9. Fazer higienização e desinfecção de bebedouros e galões;
10. Dentro dos banheiros, instalar barreiras físicas de acrílico entre as pias.

A publicação também recomenda obrigatoriedade do uso de máscaras individuais, com recomendação de troca a cada 3 horas (máscaras não cirúrgicas ou ‘de tecido’) ou a cada 4 horas (máscaras cirúrgicas) coincidindo, preferencialmente, com os intervalos das refeições.

É necessário ainda um trabalho de educação e informação de toda a comunidade escolar sobre detecção de sintomas, rastreamento de contatos e isolamento. 

A infectologista do Hospital das Clínicas lembra que são diversos os cuidados. “As crianças têm de estar treinadas sobre como vão se comportar nas escolas. Os professores têm de estar treinados, com EPI e com material adequado para poder ficar nesse ambiente. As salas de aula vão ter de ter ventilação e distanciamento adequados, insumos para higienização da mesa, do material que a criança vai usar. A máscara tem de ser trocada durante o período de aula”, afirma Freitas.

De acordo com ela, a máscara dos professores deve ser cirúrgica, com maior capacidade de filtragem. Muitas associações de classe apontam para o risco desses profissionais, devido ao perfil etário e com comorbidades.

A médica lembra também que crianças menores de 3 anos não devem usar máscaras devido ao risco de sufocamento. Entre 3 e 5 anos, o uso deve ser supervisionado. “As crianças acabam umedecendo a máscara muito mais rápido. Elas falam mais, mordem, lambem. Essa máscara vai ter uma duração de proteção muito menor. O ideal é que toda vez que a professora percebesse que está úmida, trocasse a máscara.

De acordo com a sanitarista, o treinamento do comportamento, por sua vez, deve ser feito em casa. ”É entender a importância, que se colocar a mão na máscara vai ter de passar álcool em gel. Não tirar. Se for falar, não pode abaixar a máscara. Entender que ela não vai poder abraçar os amigos. Isso é muito difícil para a criança pequena depois de tanto tempo. Vai querer sair correndo, abraçar, brincar, ficar próxima.”